CÁCH MỞ TỦY ĐÚNG CÁCH THEO CẤU TRÚC GIẢI PHẪU PHẦN 2

CÁCH MỞ TỦY ĐÚNG CÁCH THEO CẤU TRÚC GIẢI PHẪU PHẦN 2

Răng cửa giữa hàm trên

Bắt đầu mở xoang tủy như sau: đặt mũi khoan trong khoảng từ rìa cắn đến cingulum (hình11.23), hầu hết nên đặt vuông góc với mặt trong (hình11.24).

Hình 11.23. Mặt trong răng cửa giữa trên.

Hình 11.24. Mũi khoan kim cương tròn đặt tại vị trí từ mặt nhai cho đến cingulum với một góc 90 so với mặt trong ở giai đoạn xuyên qua.
Cingulum được chọn là điểm bắt đầu bởi vì vị trí đường viền nướu có thể bị co lại, còn vị trí rìa cắn thì có thể bị mòn nhưng gờ cingulum thì ngược lại tồn tại cố định như vậy mãi trong suốt đời sống của bệnh nhân.
Khi đã thực hiện xong giai đoạn xuyên qua (hình 11.25), xoang tủy vẫn chưa hoàn thành vì cần phải loại bỏ 2 gờ thường được gọi là “tam giác # 1” và “tam giác # 2” trong pha mở rộng. Hai gờ này cản trở sự đi vào của dụng cụ nội nha rất nhiều (hình 11.26).

Hình 11.25. A. X-quang theo chiều gần xa hình ảnh răng cửa giữa trên. B.
Sơ đồ biểu thị hình ảnh răng trước đó. C. Mũi khoan kim cương tròn sau khi hoàn thành pha xuyên qua. D. Sơ đồ của răng lúc này.

Hình 11.26. A. Một trâm nhỏ đưa vào sau giai đoạn xuyên qua bị cản trở ở phần thân răng, không bị cản hoàn toàn, dụng cụ vẫn đưa vào được trong ống tủy. B. Sơ đồ thể hiện trở ngại mà dụng cụ gặp phải: phần tam giác gần thân răng hơn là “tam giác # 1”, phần tam giác gần chóp răng hơn là “tam giác # 2”.
“Tam giác # 1”, được cấu tạo bởi men, được lấy bỏ bởi mũi khoan dùng trong giai đoạn xuyên qua nhưng góc và cách dùng của nó thì khác. Mũi khoan phải được giữ song song hơn với trục của răng (hình 11.27). Hơn nữa khi đi ra, mũi khoan phải đi tương ứng với gờ men này và mài nó dần dần (hình 11.28).

Hình 11.27. Loại bỏ phần tam giác # 1 với mũi khoan kim cương tròn, dài, theo hướng song song với trục răng.

Hình 11.28. Đặt mũi khoan vào gờ men, mài mòn nó trên đường đưa mũi khoan ra.
Cần kết hợp di chuyển nhẹ mũi khoan theo chiều gần xa, để loại bỏ tất cả phần trần tủy có liên quan đến sừng tủy (hình 11.29).

Hình 11.29. Mũi khoan cũngđược dịch chuyển theo chiều gần xa để lấy hết phần sừng tủy “Tam giác # 2”, phần lớn được cấu tạo bở ngà, được mài bởi một mũi khoan tròn dài với tay khoan chậm (hình 11.30). Mũi khoan phải được đưa vào miệng ống tủy đã được mở trước đó, đặt tương ứng với phần “tam giác ngà” ở mặt trong của thành ống tủy. Chạy mũi khoan trên đường đưa mũi khoan đi ra để mài dần dần từng ít một phần “tam giác #2” này (hình 11.31).

Hình 11.30. Mũi khoan tròn dài, thuôn với tay khoan chậm đặt vào vùng “tam giác #2”. Chạy mũi khoan trên đường đưa dụngcụ ra cho đến khi phần tam giác này bị loại bỏ hoàn toàn.

Hình 11.31. Hình ảnh xoang tủy sau khi loại bỏ hai “tam giác”
Để hoàn thành xoang có thể dùng mũi khoan tự hướng dẫn. Nó phải dài, nhỏ và đảm bảo nước ở tay khoan làm mát được đỉnh mũi khoan.
Xoang tủy sẽ có hình tam giác với cách mở xoang tủy như trên, thể hiện hình ảnh giải phẫu của buồng tủy: một sừng tủy ở phía gần và một ở phía xa (hình 11.32).

Hình 11.32. Hình dạng xoang tủy. Tủy thuộc vào 2 sừng tủy mà xoang tủy có hình tam giác hay không.
Nhìn chung, ta có thể mở được một xoang tủy thẳng đến 1/3 chóp mà không liên quan gì đến rìa cắn (hình 11.33). Ngoại trừ ở những răng đòi hỏi phải làm răng giả, thì nên mở rộng xoang tủy đến rìa cắn. Điều này không chỉ giúp cho công việc của nhà nội nha dễ dàng hơn mà đối với nhà phục hình cũng vậy nếu như cần phải đặt chốt. Nghiên cứu trên 198 răng trước đó đã nhổ, La Turno et al nhận thấy rằng 6% răng cửa giữa có một ống tủy và phần tủy thân răng hoàn toàn hướng về phía trong, như vậy có thể mở xoang từ mặt trong. Trong 22% trường hợp thì hướng về rìa cắn; 30% một phần hướng về phía trong, một phần hướng về phía ngoài; 32% liên quan
rìa cắn nhưng chuyển hướng ra ngoài và 10% hướng ngoài rõ. Nói cách khác có 6% trường hợp có thể mở xoang tủy mà không liên quan đến rìa cắn.
Có 2 tình huống buộc phải liên quan đến rìa cắn là: mòn răng và vỡ răng.
Răng càng mòn chừng nào thì rìa cắn càng liên quan đến xoang tủy chừng đó. Đối với răng mòn hoặc răng gãy ở 1/3 giữa thân răng thì việc mở xoang tủy hoàn toàn trên rìa cắn (hình 11.34 và 10.25).

Hình 11.33. Xoang tủy khi hoàn thành: dụng cụ có thể đi đến 1/3 chóp mà không gặp phải trở ngại nào. Chú ý rằng xoang không liên quan đến rìa cắn.

Hình 11.34. A. Răng #21 chấn thương gãy ở 1/3 giữa thân răng, ảnh hưởng tới tủy. B. Trong trường hợp này, xoang tủy được mở từ mặt nhai.

Hình 10.25. A. Răng bị gãy cần điều trị nội nha, tuy nhiên răng vẫn chưa mọc lên hoàn toàn. Để đặt móc giữ đê, cần tạo hai nút composite ở mặt trong và ngoài của răng. B. Xoang tủy được tạo trên bờ gãy của răng.
Rất hiếm trường hợp có hai ống tủy trong một chân răng. Tuy nhiên ống tủy đôi khi chia ra ở đoạn gần chóp tạo hai ống tủy nhỏ (Weine’s type IV) (hình11.35). Ống tủy phụ được tìm thấy ở nhiều vị trí khác nhau trên chân răng và tỉ lệ có ống tủy phụ là rất cao(hình 11.36 A, B). Thông thường, có một ống tủy phụ lớn phân nhánh về phía gần và tạo một góc 90 với hướng của
ống tủy chính (hình 11.36 C, D).
Trên X-quang có thể thấy chân răng hơi cong nhẹ theo chiều gần xa hoặc ngoài trong (hình 5.41).

Hình 11.35. A. Sơ đồ bốn hình dạng ống tủy có thể gặp trong một chân răng, được mô tả bởi Weine. B. Răng #21 với một ống tủy được chia làm ba ống tủy nhỏ hơn ở phía chóp (Weine’s type IV).

Hình 11.36. A. Phim trong lúc điều trị ở răng #21. B. 12 tháng sau.Chú ý hình ảnh sự lành thương, ba ống tủy phụ đã được trám, 1 ở gần chóp và 2 cái còn lại ở 1/3 giữa và đều ở phía gần. C. Răng #21 với một ống tủy phụ lớn ở 1/3 chóp. Ống tủy phụ ở phía gần và tạo một góc 90 với ống tủy chính. D. Răng #11 với ống tủy phụ nằm gần lỗ chóp và 1 cái lớn hơn ở 1/3 giữa phía gần và tạo góc 90 với ống tủy chính.

Hình 5.41. A. Phim X-quang trước điều trị của răng cửa giữa hàm trên bên phải. Lỗ chóp nằm trên cùng một mặt phẳng trên đường đi của tia X: nó có thể đối diện với mặt trong hoặc mặt ngoài. B. Phim X-quang thứ hai chụp theo hướng gần-xa cho thấy đoạn cong đối diện với mặt ngoài. Việc điều trị tủy được hoàn tất, giữ nguyên góc chụp cho phép nhìn thấy được điểm cuối
cùng trên X-quang của ống tủy. C. Phim sau điều trị. Lưu ý rằng chỉ với góc chụp này mới thấy được hình ảnh tổn thương nhỏ tại chóp chân răng. D. Phim sau điều trị được chụp theo tiêu chuẩn hình chiếu. Lưu ý rằng vật liệu trám ống tủy dường như bị ngắn đi chừng 2mm và tổn thương cũng đã lành.

Răng cửa bên hàm trên
Ở răng này, xoang tủy giống như răng cửa giữa. Điểm khác duy nhất là hình dạng cuối cùng của xoang tủy là hình trứng vì răng có 2 sừng tủy gần nhau hoặc chỉ có một sừng tủy ở trung tâm (hình 11.37).

Hình 11.37. Hình dạng của xoang tủy của răng cửa bên trên có hình trứng
Hiếm khi thấy một ống tủy chia đôi ở 1/3 chóp thành hai ống tủy nhỏ hơn với những lỗ chóp riêng biệt (Weine’s type IV) (hình 11.38). Thông thường có một đoạn cong ở phía trong hoặc phía xa ở 1/3 chóp chân răng (hình 11.39). Sự hiện diện của đoạn cong vào trong của răng cửa bên giải thích tại sao những tổn thương có nguồn gốc nội nha của răng cửa bên thường biểu hiện ở vùng khẩu cái (hình 8.21, 8.27).

Hình 11.38. Phim trong lúc điều trị của răng cửa giữa cho thấy hình ảnh giải phẫu của răng cửa bên gần đó đã được điều trị nội nha. Hình ảnh X-quang cho thấy ống tủy chính chia làm hai ống tủy nhỏ hơn ở đoạn gần chóp, mỗi ống tủy có một lỗ chóp riêng. Việc trám bít hai ống tủy này xảy ra tự nhiên trong khi trám ống tủy chính.

Hình 11.39. Phim sau điều trị của 1 răng cửa bên trên với 1 đoạn cong về phía xa ở 1/3 chóp.

Hình 8.21. A.Phim sau điều trị của răng cửa bên hàm trên bên trái. Hình dạng và góc đọ của thấu quang, đường viền rõ và với kích cỡ của một nang. B. Sưng ở vùng khẩu cái. C. Hình ảnh mô học của tổn thương (×2,5). D. Phóng đại lớn, tổn thương mang những đặc trưng của u hạt (×250). E. Phim sau điều trị. Việc trám ngược được thực hiện ở răng cửa giữa bên phải. F. Một năm sau. Lưu ý rằng “sẹo quanh chóp” lớn vài mm phía trên chân răng cửa bên.

Hình 8.27. Phim Xquang trước điều trị của răng của bên hàm trên bên phải cho thấy hình ảnh tổn thương dạng nang lớn. Răng nanh và răng cối nhỏ đáp ứng dương tính với test thử tủy sống, trong khi đó răng cửa giữa cho kết quả âm tính. B. Một áp xe cấp tính lớn ở vùng xương ổ răng đã phát triển do một tổn thương mạn tính và nó thấy được ở vùng khẩu cái. C. Phim sau điều trị. D. Tám năm sau phẫu thuật cắt chóp. Do các triệu chứng sưng cấp tính tái diễn (có lẽ liên quan đến việc trám bít vùng chóp không đủ do gặp khó khăn khi làm khô ống tủy), cắt chóp và trám ngược bằng amalgam được thực hiện ở răng cửa giữa và răng cửa bên.
Đối với việc liên quan giữa xoang tủy và rìa cắn, Zillich và Jerome cũng đã xây dựng một nghiên cứu tương tự La Turno. Theo nghiên cứu của họ trên 131 răng cửa bên đã nhổ thì chỉ có 0.8% có một ống tủy mà phần tủy thân răng hướng hoàn toàn vào phía trong, nên xoang tủy mở hoàn toàn ở mặt trong mà không liên quan gì đến rìa cắn. Trong 6.9 % phần ống tủy ở thân răng vừa hướng vào trong vừa hướng ra ngoài; trong 43.5% nó hướng thẳng lên rìa cắn buộc xoang mởt ủy phải mở rộng ra phía trong và ngoài là như nhau; trong 32.9% có liên quan đến rìa cắn nhưng lại đổi hướng ra ngoài; và trong 16% nó hoàn toàn hướng ra ngoài.
Điều này giải thích tại sao 1 xoang tủy không thẳng đến 1/3 chóp thì tỉ lệ điều trị thất bại cao. Theo La Turno, luôn đòi hỏi xoang tủy phải liên quan đến rìa cắn sau đó nhà phục hình sẽ tái tạo lại răng.

Răng nanh hàm trên
Là răng dài nhất trên cung răng, răng nanh trên cực kỳ quan trọng theo quan niệm của khớp cắn học. Xoang tủy bắt đầu ở mặt trong răng ở ½ trên của thân răng với những nguyên tắc tương tự ở răng cửa giữa.
Với 1 buồng tủy hình trứng và 1 sừng tủy, xoang tủy cũng có hình trứng và đường kính lớn theo chiều chóp chân răng –thân răng (hình 11.40). Ở răng này cũng vậy, nếu răng bị mòn hoặc gãy, xoang tủy sẽ liên quan đến mặt nhai (hình 11.41). Chân răng thẳng và dài, cần dùng dụng cụ có đủ chiều dài khoảng 30mm.
Hầu hết ở phần chóp, chân răng – do đó kể cả ống tủy – có thể cong theo bất kỳ hướng nào. Răng nanh cũng có thể có ống tủy phụ nhưng không thường xuyên như răng cửa trên. Việc tìm thấy hai ống tuỷ là rất hiếm (hình11.42).

Hình 11.40. Xoang tủy có hình trứng ở răng nanh trên

Hình 11.41. A. Múi răng nanh trên bị mòn. B. Xoang tủy được mở hoàn toàn ở mặt nhai

Hình 11.42. Răng nanh trên với hai ống tủy. Hai miệng ống tủy cùng nằm trong xoang tủy cho hình ảnh nòng súng đặc trưng Răng cối nhỏ thứ nhất hàm trên.

Buồng tủy của răng cối nhỏ thứ nhất hàm trên được định hướng theo chiều ngoài trong. Trong đa số các trường hợp chúng có hai sừng tủy -tương ứng cũng có hai ống tủy – bên dưới các múi răng (hình 11.43). Hướng của xoang tủy vì vậy cũng theo chiều ngoài trong, không phải là gần xa như trong tạo xoang trám.
Hai sừng tủy nằm trong đỉnh của múi tương ứng. Miệng của hai ống tủy cũng gần như nằm tương ứng với sừng tủy. Vì vậy, nhìn chung ta có thể sửa soạn một xoang tủy tốt mà không phạm đến múi răng. Điểm đi vào của mũi khoan là phần giữa rãnh trung tâm (hình 11.44 A), và khoan theo hướng song song với trục của răng (hình 10.44 B, C).

Hình 11.43. Răng cối nhỏ thứ nhất hàm trên cắt theo chiều dọc, thấy hình ảnh sừng tủy và miệng ống tủy

Hình 11.44. A. Mặt nhai của răng cối nhỏ thứ nhất trên. B. Mũi khoan kim cương tròn xuyên qua phần giữa rãnh trung tâm, phá vỡ trần buồng tủy. C.
Hình ảnh X-quang. D. Đưa mũi khoan đã dùng trước đó vào lỗ đã được mở ở giai đoạn xuyên qua, trên đường đi ra, chạy mũi khoan để lấy đi những phần còn lại của trần buồng tủy. E. Hình ảnh X-quang
Khi xuyên qua với một mũi khoan kim cương tròn và tay khoan siêu tốc, cần kết hợp chuyển động mũi khoan theo chiều ngoài trong để phát họa đường viền mặt nhai của xoang tủy. Cần ghi nhớ rằng: trong giai đoạn xuyên qua, mũi khoan không nên tạo một xoang tủy dạng ống với các thành song song, mà nên kết hợp với chuyển động xoắn ốc để tạo hình dạng phễu khi khoan xuống lớp ngà. Khi đã xuyên vào đến buồng tủy, sử dụng tay khoan chậm để lấy phần ngà còn lại sau giai đoạn xuyên qua (hình 11.44 D, E).
Dùng mũi khoan đầu trơn với tay khoan siêu tốc tạo hình dáng của xoang mở tủy ở giai đoạn hoàn thành và làm loe (hình 11.44 F,G). Hình dạng của xoang mở tủy khi hoàn thành có hình trứng với đường kính lớn hơn theo chiều ngoài trong và nó thường không liên quan đến đỉnh múi (hình 11.44H, I). Việc nó có liên quan đến đỉnh múi hay không tùy thuộc vào góc phân kỳ giữa hai chân răng và của hai ống tủy: nếu càng phân kỳ thì xoang tủy

Hình 11.44. (tiếp theo) F. Dùng mũi khoan kim cương ở giai đoạn hoàn thành và làm loe. G. Hình ảnh X-quang của giai đoạn hoàn thành và làm loe. H. Xoang tủy đã hoàn thành. I. Hình ảnh X-quang: múi vẫn còn nguyên.

Hình 11.45. Miệng của hai ống tủy của răng cối nhỏ thứ nhất trên thường giao nhau bởi một rãnh trên sàn tủy.
Về mặt giải phẫu học, răng cối nhỏ thứ nhất trên có thể có hình dạng hoàn toàn khác. Ống tủy cong hình lưỡi lê ở 1/3 chóp chân răng là một dạng điển hình. Hiếm khi tìm thấy một ống tủy đơn, hình elip trong một chân răng; thường gặp hai ống tủy giao nhau ở 1/3 giữa với hai lỗ chóp trong một chân răng (38%) hoặc hai ống tủy (thường cùng chiều dài) ở trong hai chân răng riêng biệt (60%). Hiếm hơn nữa có thể thấy ba chân răng với ba ống tủy và những lỗ chóp riêng biệt, chiếm 6% theo Carns và Skidmore , và 5% theo những tác giả khác. Trong những trường hợp này, RCN có hình dạng như răng cối lớn. Một ống tủy rộng hơn ở phía trong và hai ống nhỏ hơn ở phía ngoài, một ở phía gần và một ở phía xa (hình 11.46). Điều trị nội nha tốt hay không phụ thuộc vào việc tạo xoang tủy có đúng hay không: răng cối nhỏ trên với ba ống tủy thì cần tạo một xoang tủy có hình dạng chữ “T” với sự mở rộng theo chiều gần xa ở phần ngoài của xoang truyền thống. Sự thay đổi này cho phép tạo một đường vào tốt cho cả hai ống tủy ngoài. Nếu
ba chân răng phân kỳ, ta có thể thấy được trên phim X-quang trước điều trị. Nếu ba chân răng chụm hoặc chồng lên nhau (hình 11.47A), ta có thể biết được trong lúc điều trị. Nha sĩ có thể nghi ngờ có hai ống tủy ngoài không chỉ nhờ vào sự hiện diện của 2 miệng ống tủy (thường không nhận ra hai miệng ống tủy riêng biệt), mà còn nhờ vào hướng của cây trâm thăm dò khi
nó đi vào một trong hai ống tủy, hoặc hình dung trên phim X-quang thấy hình ảnh dị dạng nhưng những đường nét chung của chân răng vẫn bình thường [ví dụ: hoàn toàn nằm về phía gần (hình11.47 B)], ta có thể nghi ngờ còn một ống tủy ngoài thứ hai nữa mà hướng của nó nằm về phía xa hơn so với ống thứ nhất (hình 11.47 C, D).

Hình 11.46. A. Phim sau điều trị của răng #14 với ba ống tủy ở ba chân răng khác nhau. B. Trên cùng một bệnh nhân,hình ảnh X-quang răng #24. C. Hình ảnh X-quang trước điều trị của răng #24 với hình ảnh chân răng chồng lên nhau. D. Một góc chụp khác sau điều trị cho thấy hình ảnh ba ống tủy trong ba chân riêng biệt. E. Sau hai năm. F. Phim sau điểu trị của răng #14. Răng có ba chân: chân trong thẳng, hai chân ngoài nghiêng xa. G. Sau 3,5 năm.

Hình 11.47. A. Phim trước điều trị răng #14: Chân răng chồng lên nhau, không dễ nhận ra ba ống tủy. B. Dụng cụ đầu tiên được đừa vào miệng ống tủy (dường như là ống ngoài), hình ảnh dụng cụ đi theo một hướng bất thường so với hình ảnh chân răng. Nhìn kỹ thấy nó chuyển hướng về phía gần: dụng cụ đã đi vào ống gần ngoài. C. Uốn cong dụng cụ về phía xa rồi đưa vào cùng miệng ống tủy này, nó tự động đi vào ống xa ngoài. D. 34 tháng sau, phim X-quang cho thấy sự hiện diện của ba ống tủy.
Nếu có sự chia chân phía mặt ngoài- do đó hiển nhiên là có sự hiện diện của hai ống tuỷ mà nhà lâm sàng không chẩn đoán được- thì có thể dẫn đến làm thủng chân răng khi sửa soạn chân răng để đặt chốt hay khi quay cement để gắn chốt (mà nhà lâm sàng cứ nghĩ rằng chỉ có một ống ngoài mà thôi!) (hình 11.48). Vì những lý do trên, nên luôn có quyết định tối ưu số lượng ống tủy cần điều trị, thậm chí nếu chỉ để tự trù thời gian cần cho việc điều trị.

Hình 11.48. Không chẩn đoán thấy sự chia chân và kết quả là làm thủng thành. A. Phim trước điều trị. B. Lật vạt và nhận thấy sự thủng thành. C. Chuẩn bị xoang để hàn chỗ thủng. D. Trám xoang bằng Super EBA. E. Phim sau điều trị. F. Sau hai năm. G. Hình ảnh lâm sàng sau hai năm.
Trong phục hình răng cối nhỏ, có thể gặp khó khăn trong quyết định ống tủy tìm được là ống trong hay ống ngoài. Tìm ống tủy còn lại sai hướng rất nguy hiểm và có thể dẫn đến thủng thành. Trong những trường hợp này, việc chẩn đoán rất dễ nếu dựa trên X-quang chụp theo một hướng khác và ứng dụng qui tắc “phía ngoài” (buccal object rule).

Việc điều trị những răng này, hầu hết các nhà nội nha đồng ý rằng nên làm
múi răng giả bảo vệ để ngăn gãy dọc thân – chân răng.

(còn tiếp) …

Sản Phẩm Liên Quan